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Historia Clinica
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Numero de Partos
Numero de Cesareas
Numero de abortos
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(IMC) Valor de referencia: 35
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Historial Patologico
Solo marque la enfermedad o padecimiento que aplique:
Cáncer
Diabetes
Sífilis
Alcoholismo
Enfermedad psiquiátrica
Artritis
Enfermedad renal
Sangramiento
Presión alta/baja
Anemia
Ansiedad
Fiebre reumática
Uso de drogas
Asma
Acidez
Ataque de pánico
Enfermedad cardiaca(Infarto)
Pulmonía/Broquitis
Derrame cerebral
Tiroides (enf)
Úlcera péptica
Sida/VIH
Migrañas
Depresión
Fallo del corazón
Tuberculosis
Sarampión
Hepatitis
Apnea
Epilepsia
Enfisema
Colesterol
Alguna otra enfermedad o padecimiento
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Medicamentos.
Favor de indicar todos los medicamentos que actualmente esté tomando, incluyendo aspirina, antibióticos, anticonceptivos, analgésicos, antialérgicos, pastillas naturales, etcétera.
No tomando ningun medicamento
Ninguna alergia a medicamentos
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Historial quirúrgico.
Ha tenido alguna cirugía u operación?
No
Sí
¿Cuál o cuáles?
Tiempo aproximado desde la operación:
Hace 3 meses
Hace 6 meses
Hace 1 año
Hace 2 años
Hace 3 años
Hace 4 años
Hace 5 años
Más de 5 años
Más de 10 años
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Historial social.
Fuma:
No
Sí
Cuántos cigarrillos fuma al día:
¿Ha dejado de fumar?
No
Sí
Hace cuánto tiempo:
Por cuánto tiempo fumó:
¿Toma alcohol previamente?
No
Sí
Cuánto y con qué frecuencia toma:
¿Dejó de tomar?
No
Sí
Hace cuánto tiempo:
¿Toma o ha tomado drogas/narcóticos previamente?
No
Sí
Tipo de drogas/narcóticos:
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Paso 8
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Paso 9
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Historial genealógico.Antecedentes familiares.
Enfermedades/padecimientos en la familia y parentesco:
Yo certifico que la información en este formulario es correcta y verdadera. No responsabilizaré al médico por errores u omisiones que pueda haber en el curso de completar este formulario. Este formulario tiene como fin recabar información médica de los pacientes que es necesaria para llevar a cabo un tratamiento adecuado y obtener resultados satisfactorios
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